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Déclaration de santé

Veuillez remplir le formulaire suivant.

Date de naissance
Jour
Mois
Année
Avez-vous été hospitalisé au cours des 12 derniers mois ?
Non
Oui
Souffrez-vous d’un problème médical, d’une maladie ou d’une blessure ?
Non
Oui
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